دکتر مصطفی هواسی
پزشک عمومی، فعال در پزشکی زیبایی · نظام پزشکی ۱۴۲۴۹۱

رضایت‌نامه‌ی آگاهانه‌ی درمان

این برگه خلاصه‌ی همان چیزهایی است که در مشاوره با هم مرور کردیم. با حوصله بخوانید و هر جا پرسشی بود بپرسید. امضای شما فقط یعنی «توضیح‌ها را شنیدم و با انجام این درمان موافقم».

۱. درباره‌ی سلامت من هر کدام درباره‌ی شما درست است علامت بخورد.

باردارم یا شیر می‌دهمحساسیت دارویی یا واکنش به بی‌حسی داشته‌امداروی رقیق‌کننده‌ی خون مصرف می‌کنمبیماری خودایمنی یا اختلال انعقادی دارمدر این ناحیه تبخال یا عفونت فعال دارمقبلاً در همین ناحیه تزریق داشته‌امهیچ‌کدام

۲. آنچه ممکن است پیش بیاید

بیشتر این موارد خفیف و گذرا هستند. مورد جدی نادر است، ولی حق شماست که بدانید.

• تورم، کبودی یا قرمزی موقت در محل تزریق
• عدم تقارن یا نتیجه‌ای کمتر از انتظار، که در ویزیت کنترل بررسی می‌شود
• واکنش حساسیتی یا عفونت، که نادر است

• تورم و کبودی موقت، که شایع است
• برجستگی یا ناهمواری که معمولاً با ماساژ یا اصلاح برطرف می‌شود
• فعال‌شدن تبخال در افراد مستعد
• انسداد عروقی، که نادر ولی جدی است و باید فوری درمان شود

• تورم، کبودی و حساسیت موقت در محل
• عدم تقارن که در ویزیت کنترل اصلاح می‌شود
• حجم بیش از حد، اگر تزریق مرحله‌ای نباشد
• انسداد عروقی، که نادر ولی جدی است

• کبودی و حساسیت موقت هنگام جویدن
• برجستگی عروق سطحی در چند روز اول
• ناهمواری که با ماساژ یا اصلاح برطرف می‌شود
• انسداد عروقی، که در این ناحیه اهمیت ویژه دارد

• تورم و کبودی موقت
• حساسیت هنگام جویدن در چند روز اول
• عدم تقارن که در ویزیت کنترل اصلاح می‌شود
• انسداد عروقی، که نادر ولی جدی است

• قرمزی و کبودی نقطه‌ای موقت
• سردرد خفیف در روز اول
• افتادگی موقت پلک یا ابرو، که شایع نیست و برگشت‌پذیر است
• عدم تقارن که در ویزیت کنترل اصلاح می‌شود

• تورم، کبودی و حس کشش در هفته‌ی اول
• فرورفتگی یا چین موقت پوست
• عدم تقارن
• لمس‌شدن یا بیرون‌زدن نخ، که نیاز به اصلاح دارد
• عفونت، که نادر است

• برجستگی‌های ریز در محل تزریق تا ۱ تا ۳ روز
• قرمزی و کبودی نقطه‌ای
• حساسیت موقت پوست

• تورم و کبودی موقت
• ندول یا برجستگی زیرپوستی، که با ماساژ درست کمتر می‌شود
• عدم تقارن موقت

• قرمزی، تورم و کبودی موقت
• حساسیت محل تزریق
• عفونت، که با رعایت استریل نادر است

۳. این‌ها را می‌دانم

• نتیجه در هر فرد فرق می‌کند و نتیجه‌ی مشخصی به من قول داده نشده است.
• اثر این درمان همیشگی نیست و ممکن است جلسه‌ی تکمیلی یا تکرار لازم شود.
• مراقبت‌های بعد از درمان به من گفته شده و برگه‌اش را گرفته‌ام.
• اگر درد شدید، تغییر رنگ پوست یا تغییر بینایی داشتم، فوراً تماس می‌گیرم: ۰۹۲۲ ۸۱۰ ۵۴۸۶
• هزینه‌ی درمان قبل از شروع به من گفته شده است.
• وضعیت سلامتم را درست و کامل گفته‌ام.

توضیح‌ها را شنیدم، پرسش‌هایم جواب داده شد و با انجام این درمان موافقم.

یک نسخه از این برگه نزد شما می‌ماند.