جاهای خالی را همین‌جا پر کنید و چاپ بگیرید؛ فقط امضا و مهر می‌ماند. آنچه می‌نویسید روی همین دستگاه می‌ماند و جایی ذخیره یا فرستاده نمی‌شود.

دکتر مصطفی هواسی
پزشک عمومی، فعال در پزشکی زیبایی · نظام پزشکی ۱۴۲۴۹۱

رضایت‌نامه‌ی انتشار تصویر

عکس‌های قبل و بعد به کسانی که دارند تصمیم می‌گیرند کمک می‌کند نتیجه‌ی واقعی را ببینند. اگر دوست دارید تصویر نتیجه‌ی شما هم دیده شود، این برگه را امضا کنید. این کار کاملاً اختیاری است و جواب شما، هرچه باشد، هیچ اثری روی درمان، هزینه یا رفتار ما با شما ندارد.

۱. چه چیزی دیده شود؟

۲. کجا دیده شود؟ هر کدام را که موافقید علامت بزنید.

۳. چهره‌ام چطور دیده شود؟ یکی را انتخاب کنید.

قول‌های ما به شما

  • نام و مشخصات شما کنار تصویر نوشته نمی‌شود.
  • چهره و بدن شما در تصویر رتوش نمی‌شود و با هوش مصنوعی تغییر نمی‌کند؛ فقط ممکن است پس‌زمینه‌ی عکس یک‌دست شود.
  • تصویر فقط در همان جاهایی که بالا علامت خورده استفاده می‌شود.
  • هر وقت نظرتان عوض شد، کافی است یک پیام بدهید (۰۹۲۲ ۸۱۰ ۵۴۸۶). تصویر در اولین فرصت از سایت و صفحه‌های ما برداشته می‌شود و لازم نیست دلیلی بگویید.

فقط یک نکته را روراست بگوییم: اگر کسی پیش از برداشتن، تصویر را ذخیره یا جای دیگری بازنشر کرده باشد، دست ما به آن نمی‌رسد.

این برگه را خوانده‌ام، پرسش‌هایم جواب داده شده و با انتخاب‌هایی که بالا علامت خورده موافقم.

امضای مراجع
امضا و مهر پزشک

اگر زیر ۱۸ سال دارید، نام و امضای پدر، مادر یا سرپرست

یک نسخه از این برگه نزد شما می‌ماند. سیاست کامل انتشار تصاویر: drhavasi.ir/photo-consent

دریافت نوبت واتس‌اپ